通报宁德市20多家定点医药机构存在违规_宁德市经济_

为进一步整治和规范医疗保障秩序，

强化医保基金监管，

严厉打击

欺诈骗取医保基金违法违规行为，

根据《国家医疗保障局关于做好年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔〕14号）精神，宁德市医疗保障局今年先后组织开展了全市打击骗取医保基金专项行动、迎接国家局飞检，配合开展全省“百日专项行动”，取得了阶段性成效。

现就有关涉及定点医药机构违规

处理情况通报如下：

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基本情况

确保医保基金安全是重大民生问题,也是重要政治任务，今年，国家医保局把维护医保基金安全作为首要任务。宁德市医疗保障局对此高度重视，专门研究制定了具体实施方案，下发了《宁德市医疗保障局关于印发宁德市打击骗保专项治理行动实施方案的通知》（宁医保局〔〕39号），对打击欺诈骗保专项行动工作作出了全面安排，明确目标任务、内容要求、时间节点。

14月份宁德市医疗保障局在全市范围内组织开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，2

5月10日至6月10日在前期各医保管理部自查基础上，市医疗保障局联合市卫健委、市场监督管理局，抽调50余人分三组10批次深入9个县（市、区）定点医药机构，开展为期一个月的交叉稽核，共检查了54家定点医疗机构和家药店。

6月10日-14日，国家医保局飞行检医院，核查发现违规金额.53万元，宁德市医疗保障局以国家局的飞检为契机，医院检查发现的问题及其它全市普遍性问题的作为全市定点医疗机构批量筛查的项目进行了核查。

7月至9月，根据《年福建省打击欺诈骗保“百日专项行动”工作方案》，宁德市医疗保障局组成检查组分批次赴漳州开展百日专项行动，同时积极配合省局交叉检查组（莆田市局检查组）在我市开展百日专项行动，做好可疑违规项目的复核工作，共检查了我市32家定点医疗机构，37家定点药店。

对国家局飞行检查、

全省“百日专项行动”和

全市交叉检查发现的违法违规行为，

宁德市医疗保障局视情节轻重分别进行了相应的处理，

达到处理一个，

教育一片的警示作用，

形成打击欺诈骗取医保基金的高压态势，

有效震慑了全市医药机构，

确保专项行动各项工作落到实处。

我市定点医药机构涉及

主要违规行为有这些

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医疗机构普遍存在的违规收费行为

分解收费

比如白内障超声乳化摘除术同时收取非正常晶体手术、单胎顺产术同时收取宫颈内口探查术、运动疗法同时收取肢体综合训练、“膀胱冲洗”同时收取“引流管冲洗”、“单胎顺产术”同时收取“宫颈内口探查术”或者“肛门指检”、“宫腔镜检查”同时收取“手术标本检查与诊断”等，医院、医院、医院、医院、医院等。

超标准收费

比如黑光治疗（PUVA治疗）、雷火灸、中药蒸汽浴治疗、中药热奄包治疗、射频电疗等收费与实际开展项目不符；监护病房实际无设置符合ICU标准却收取监护病房床位费；护理费超标准收费；浅表组织器官B超检查（双眼）时收取两次费用等，医院、医院、霞浦春晖护理院、医院等。

重复收费

宁德市的医疗机构普遍存在在未行中心静脉穿刺术情况下收取静脉输液的同时收取“静脉穿刺置管术”、腹部彩色多普勒超声同时收取门静脉系彩色多普勒超声、呼吸机辅助呼吸同时收取氧气吸入的费用、支气管舒张试验同时收取肺通气功能检查、麻醉中监测同时收取持续呼吸功能检测；中医科、康复科普遍存在进行电针治疗同时收取普通针刺的费用等，医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院等。

套高项目收费

检验检测项目方面，如糖类抗原测定，试剂的检测方法为化学发光免疫分析法，实际按仪器法收费；开展不加热血清反应素试验收取不加热血清反应素试验（滴度测定）；血细胞分析三分类套用五分类收费；丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）实际为化学发光法套用全自动荧光定量分析收费，皮试套用变应原皮内试验、癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、血清泌乳素测定等编码对应错误。康复科氦氖激光照射疗法、射频电疗、贴敷疗法无对应相关仪器收费。另外，“B类住院床位费”对应成“A类住院床位费”收费、“葡萄糖测定（血糖仪检测）”对应“电脑血糖监测”收费已成为共性问题，涉及金额较大。如医院、医院、医院、医院、医院等。

收取一次性低值耗材的费用

医院收取凡士林纱布块、灭菌敷贴、医用润滑剂、绷带、透明贴、一次性高频电刀头、一次性手术辅料包等一次性低值耗材的费用，涉及金额较大，如医院、医院、医院、医院等。

医疗机构普遍存在的不合理诊疗行为

过度检查、过度治疗的现象比较突出

例如医院将肿瘤标志物检查、甲状腺功能检查、传染病相关检查作为常规检查，内科、外科等非康复治疗科室住院期间每天开展手指点穴、耳针、穴位贴敷治疗等项目，且未开展效果评估；

医院医院在对老年性白内障患者入院即查角膜地形图、色觉检查、海德堡视网膜厚度检查、角膜荧光素染色检查、角膜知觉检查、角膜厚度检查。

医院在无适应症的情况下做有关检查，在凝血筛查正常情况下同时收取血栓弹力试验的费用等，医院、医院、医院、医院。

不合理诊疗现象仍然存在

一是存在降低入院指征，比如可在门诊开展的项目收治入院，患者住院期间收费项目仅为检查项目、辅助注射用药等，医院、霞浦春晖护理院；

医院开展“脑电治疗”、“脑电生物反馈”、“心理治疗”时未按规范执行，涉及金额较大，如福鼎市精神病疗养院、医院、医院；

三是诊疗收费次数多时间长，如日常生活能力评定、疼痛综合评定、音乐疗法、脑电生物反馈等。医院、医院、医院、医院等。

四是存在挂床住院的嫌疑行为。通过病房现场巡查发现存在系统登记的在院人员与实际的不一致的情况，此类情况主要出现在中医科、康复科，如医院、医院等。

医疗机构普遍存在的不合理用药行为

存在违反国家医保药品目录限定适应症及其他用药规范说明，如马来酸桂哌齐特、艾司奥美拉唑、参麦注射液、丹参注射液、脂溶性维生素II、盐酸莫西沙星盐酸莫西沙星氯化钠（大容量注射剂）、硫辛酸、长春西汀、人免疫球蛋白等。医院、医院、医院、医院、医院、医院等。

个别医疗机构存在的套用医保诊疗项目行为

①新生儿娩出后呼吸道清理、脐部护理、体检、穿衣时给予保温措施套用新生儿辐射抢救治疗项目收费，涉及医院。

②将非医保支付门诊项目纳入病人住院费用、中药熏洗局部收取半身费用，医院。

个别门诊部存在的冒用医保卡刷卡违规行为。

处方管理不规范、成人卡给小孩刷卡，涉及东侨弘济德综合门诊部。

部分定点药店存在的将医保目录外项目申报医保结算违规行为。

福安信仁堂药店陈列食品、化妆品、日用品，套改医保药品目录刷卡，并无法提供销售记录、调剂处方，大额刷卡；

福建省扬祖惠民医药连锁有限公司宁德蕉北店将汤臣倍健健力多氨糖软骨素钙片套刷为葡萄糖酸钙。

部分药店存在的食品、化妆品上架违规行为。

部分药店存在的食品、化妆品上架违规行为。涉及古田县城南百姓药店、古田县逢春药店、宁德市养生堂大药房有限公司、周宁县广昌堂药店东街店。

部分药店存在的执业药师不在岗销售处方药违规行为。

部分药店存在的执业药师不在岗销售处方药违规行为。涉及周宁县爱鑫同仁大药房有限公司、宁德市同仁医药有限公司、福安市中兴广安医药有限公司、新华中路药店福建省康好医药有限公司福安东凤店。

这些定点医疗机构违规原因？

让团团给你们分析下

一是医药机构医保基金安全意识不强。部分医药机构对医保不够重视，未将医保工作纳入日常管理工作的重点，医院将医保办长期挂靠在别的科室，未配备专职医保工作人员。还有部分医药机构片面追求盈利且存在侥幸心理，未树立“医保只能保基本”的正确理念，挂床住院、不合理收费、诱导住院、过度检验、检查等现象时有发生，导致不断出现违规行为，造成医保基金流失。

二是医药机构医保政策理解不透。没有主动加强对医保政策的组织学习和业务培训，导致部分医疗机构管理人员和医务人员对医保政策一知半解，对较明显违规问题仍存在疑义，持有不同意见，有些医务人员对某些医保收费项目对应的编码不确定时，不是与医保经办机构进行沟通交流，医院的错误做法，进行套高收费。

三是医药机构整改措施不力。部分医药机构未建立健全日常医保管理相关制度，平时没有深入开展自查自纠，没有以问题为导向，采取针对性措施下功夫进行整改，导致整改工作没有开展或流于形式，整改效果不理想，违规问题仍频繁出现。

那么

这些定点医疗机构该如何处理呢？

跟着团团往下看

根据国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》规定，以及我市医保定点医药机构服务协议规定，为加强医保基金管理，严肃处理医保违规问题，规范定点医药机构服务行为，决定对涉及违规行为的定点医药机构做出如下处理

对查出涉及违规行为的定点医疗机构进行追回医保基金处理，其中公立医疗机构67家，追回医保基金.92万元，民营医疗机构17家，追回医保基金.85万元。

医院、医院等28家定点医疗机构葡萄糖测定（血糖仪检测）对应成电脑血糖监测进行违规收费的有关线索移送市场监督管理局处理。

医院医保定点服务协议，将该院医保医师郑医生纳入黑名单。

暂停东侨弘济德综合门诊部医保刷卡服务。

暂停福安信仁堂药店医保定点服务协议4个月。

暂停福建省扬祖惠民医药连锁有限公司宁德蕉北店定点服务协议2个月。

福安参保人员缪某隐瞒交通事故外伤事实，申报城镇职工基本医疗保险，其行为已涉嫌欺诈骗保，福安市医保管理部已移送公安部门。

责令涉及违规行为的定点医药机构限期整改。

整改意见

广大定点医药机构要以此次被通报的违规医药机构为戒，深刻汲取教训，提高思想认识，自觉加强医保政策法规学习，严格遵守基本医保定点医药机构服务协议，完善各项管理措施，依法依规使用医保基金，提升服务水平。

1.必须转变观念，增强责任意识。要绷紧基金安全“这根弦”，充分认识医保工作的重要性，加强领导，建立考核机制，明确职责分工，加强对从业人员医保业务和医疗服务行为的考核监督，强化责任落实；要加强日常管理，将医保管理纳入议事日程与工作计划，常抓不懈，主动承担起基金安全运行的法律责任及服务群众的社会责任，医院日常检查中发现的严重违规行为，要严肃处理，并第一时间移交医保管理部门。

2.必须加强学习，提高医保服务水平。医保各项惠民政策的出台，都离不开定点医药机构的配合与执行，医药机构要加强对医保政策知识的培训与宣传，提高全体人员及就诊患者的政策知晓度，准确了解和熟悉医保政策，随时掌握医保政策的执行与落实情况，避免出现因对医保政策了解不深不透而出现的不合理收费、不合理诊疗等违规行为，合规经营，实现医药机构的良性发展。

3.必须建章立制，完善医保管理体系。要建立健全参保病人住院登记制度，加强住院管理，加强医疗费用核算管理，要建立健全信息反馈制度，加强与医保经办机构的沟通交流，形成管理互动、消除隔阂、优化服务，形协商共管的良好机制，用制度来约束欺诈骗保行为，共同维护群众医保合法权益。并通过开展行业规范和自律建设，提升行业诚信水平，从源头治理，依法依规使用医保基金，持续净化医疗服务环境。

4、必须狠抓整改，深入开展自查自纠。要以问题为导向,认真剖析、找准症结，制定措施，堵塞漏洞，严格遵守医保定点协议各项条款，深入开展自查自纠，完善各项管理措施，重点防范分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违法违规行为的发生，做到整改工作见真章、动真格，确保取得实效。